- Home
- CGRP-blokkers -Nieuwe inzichten
CGRP-blokkers -Nieuwe inzichten
In het verleden konden artsen enkel terugvallen op bètablokkers, antidepressiva of anti-epileptica voor de behandeling van migraine. Patiënten moesten proefondervindelijk ervaren wat wel of niet werkte en welk middel de minste bijwerkingen had. Ondertussen zijn er al een aantal jaren CGRP-blokkers beschikbaar. Hoe effectief en hoe veilig zijn ze? Hoe zit het met de werkzaamheid op langere termijn? Wat zijn de neveneffecten?
Werking
CGRP (calcitonin gene-related peptide) is een neuropeptide, een proteïne die in hogere concentraties aanwezig is tijdens een migraineaanval. Om een migraineaanval te counteren, moet die CGRP-activiteit onderdrukt worden. Dat kan enerzijds via CGRP-blokkers en anderzijds via monoclonale antilichamen.
In het eerste geval worden de CGRP-receptoren geblokkeerd: CGRP-moleculen kunnen zich minder goed binden aan de receptor omdat die plaats reeds geblokkeerd is. In het tweede geval wordt de CGRP-proteïne zelf geviseerd: monoclonale antilichamen hechten zich aan de proteïne, die daardoor minder effectief wordt.
Sinds de komst van CGRP-blokkers, die doelbewust ontwikkeld zijn voor de behandeling van migraine, werd een enorme hoeveelheid gegevens verzameld uit de dagelijkse praktijk. Die bevindingen komen overeen met de data uit de klinische proeven.
In 2024 duidde de American Headache Society CGRP-blokkerende medicijnen aan als voorkeursbehandeling bij migraine. Ze zijn veilig en ze worden goed verdragen, bovendien kunnen ze zowel preventief en als aanvalsbehandeling ingezet worden.
Wanneer slaat een CGRP-behandeling aan?
In de onderzoeksfase werd voor episodische migraine bepaald dat de behandeling met CGRP-gerichte medicatie drie maanden moest worden volgehouden om de werkzaamheid te kunnen beoordelen. Een patiënt die niet meteen beterschap merkte, werd dus aangeraden om de behandeling drie maanden voort te zetten alvorens over te schakelen naar een ander medicijn. Voor chronische migraine was dat zes maanden. Om de veiligheid, verdraagbaarheid en werkzaamheid over een langere periode te testen waren er langere studies.
In veel gevallen was echter al na een week, of soms zelfs dagen, duidelijk of de medicatie aansloeg. Dat één soort monoclonale antilichamen geen beterschap brengt, betekent bovendien niet noodzakelijk dat andere soorten niet werkzaam zullen zijn. Migraine verschilt van patiënt tot patiënt, het is dan ook belangrijk om andere CGRP-opties te proberen. Zelfs wanneer alle CGRP-behandelingen falen als preventie van migraine, bestaat nog altijd de kans dat een ervan aanslaat als aanvalsbehandeling en vice versa.
Wanneer CGRP-blokkers nemen?
Een goede vuistregel voor CGRP als aanvalsbehandeling is om de medicatie in te nemen bij de eerste signalen van een migraineaanval. Medicatie is immers het meest effectief wanneer de pijn nog mild is, vroeg in de aanval. Is de hoofdpijn al gematigd tot erg, dan wordt het moeilijker om ze medicamenteus te doorbreken. Ook voor patiënten met aura wordt aangeraden om deze medicatie in te nemen bij milde pijn; ongeacht het aura.
Bijkomende symptomen
Nog een voordeel van CGRP-blokkerende medicatie is dat ze ook effectief kan zijn voor de niet-hoofdpijnsymptomen van migraine: misselijkheid, duizeligheid, brain fog, gevoeligheid aan licht, geluid, geuren, … Dat is bijvoorbeeld goed nieuws voor patiënten die aan vestibulaire migraine lijden. Zij hebben vooral last van duizeligheid en evenwichtsproblemen, maar minder van hoofdpijn.
Vermindert de werkzaamheid na verloop van tijd?
Sommige patiënten nemen nu al een aantal jaren CGRP-blokkers. Ze maken zich zorgen dat de medicatie na verloop van tijd minder effectief zal worden. Daar bestaan echter geen gegevens voor. Migraine is een grillige aandoening. Op momenten dat de medicatie minder effectief lijkt, kan de migraine op zich verergerd zijn.
Bovendien zijn er heel wat comorbiditeiten (bijkomende aandoeningen) die migraine kunnen verergeren. Bij vrouwelijke migrainelijders spelen ook hormonale schommelingen een rol. Alvorens de CGRP-behandeling dan volledig stop te zetten, is het slim om eerst nog combinaties met andere medicijnen uit te proberen.
Neveneffecten
De werkzaamheid en neveneffecten van CGRP-blokkers worden doorlopend gerapporteerd. Op korte en middellange termijn worden deze medicijnen goed verdragen en zijn er weinig bijwerkingen gemeld. Voor de lange termijn is het nog te vroeg om uitspraken te doen.
Voor Erenumab is er een gekend risico op obstipatie. CGRP-receptoren komen overal in het lichaam voor, ook in het spijsverteringsstelsel. Bij patiënten die ook last hebben van PDS (prikkelbaredarmsyndroom) of constipatie is het wellicht dan ook verstandig om de eerst besproken CGRP-groep (degene die zich aan de CGRP-receptor hecht) te vermijden.
Er zijn enkele meldingen gemaakt van hypertensie, maar die lijken niet klinisch significant te zijn. Er is geen verschil in het effect van monoclonale antilichamen bij vrouwen of bij mannen. Gepanten lijken iets effectiever te zijn voor de aanvalsbehandeling van migraine bij vrouwen, maar mogelijk zijn de cijfers gekleurd door het feit dat er minder mannen dan vrouwen deelnamen aan de studies.
Qua leeftijd hanteerden de studies een bovengrens van 65 jaar. Nu, sinds de algemene beschikbaarheid van CGRP-medicatie, zijn er ook gegevens bekend voor toediening boven de 65 jaar. En ook bij oudere mensen blijken CGRP-blokkers effectief, veilig en goed verdragen te zijn.
Ziekte van Raynaud
Voor patiënten met de ziekte van Raynaud is er een aandachtspunt. Raynaud wordt gekenmerkt door een vernauwing van de bloedvaten en patiënten vertonen vaak ook een verhoogde CGRP-activiteit. Omdat de CGRP-proteïne een vaatverwijdend effect heeft, heeft die verhoogde CGRP-activiteit een positieve invloed op de vernauwde bloedvaten. Een CGRP-blokker toedienen zou dit voordelige effect tenietdoen.
De toekomst
Op dit moment lopen er studies rond de werkzaamheid van CGRP-blokkers bij kinderen met migraine. Dat is broodnodig, want voorlopig zijn de mogelijkheden erg beperkt. Verder worden er anti-PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide) monoclonale antilichamen ontwikkeld. PACAP is een ander neuropeptide dan CGRP. De vooruitzichten voor de behandeling van migraine zijn veelbelovend.
Tot slot
Voor het eerst beschikken artsen over specifiek voor migraine ontwikkelde middelen die doeltreffend zijn en goed verdragen worden. Hoewel nog niet alle vragen beantwoord zijn (bijvoorbeeld langetermijneffecten of toepassing bij kinderen), is de balans voorlopig positief.